鼻咽癌放疗后鼻腔粘连52例治疗

  目的探讨鼻咽癌放疗后鼻腔粘连的治疗方法。方法采用前鼻镜下手术分离和鼻内镜下手术分离。治疗后第3,7,14天清理鼻腔,每日行生理盐水鼻腔冲洗。结果鼻内镜下射频治疗鼻腔粘连效果比前鼻镜下分离鼻腔粘连效果好。结论鼻腔粘连的鼻内镜下射频治疗术式简单,射频成形术损伤小。
  关键词鼻咽肿瘤;鼻腔粘连;治疗
  中图分类号R766.3
  文献标志码A
  文章编号18-249(212)3-314-3
  鼻腔与鼻咽粘连是鼻咽癌患者放疗后,特别是应用补充腔内后装治疗后常见的并发症之一,临床表现多为持续性鼻阻塞、头痛、流脓涕、嗅觉减退或丧失等鼻炎及鼻窦炎症状,导致咽鼓管功能异常,出现中耳积液,张口呼吸加重放疗后的咽干症状,严重影响患者的生存质量。传统的手术分离容易再次粘连,鼻内镜及射频消融技术的出现为鼻腔粘连的治疗供了良好的条件。我科2年8月至211年8月采用前鼻镜下手术分离鼻咽癌放疗后鼻腔粘连6例,鼻内镜下手术分离46例,其中29例采用双极射频治疗,17例用单极射频治疗,随访6个月以上。现报告如下。
  1 临床资料
  1.1一般资料
  本组52例,男25例,女27例;年龄32~64岁,平均48岁;诊断为鼻腔粘连并接受治疗的时间在放疗后6~12个月,平均为9个月,其中1~2个月18例,3~6个月28例,7~12个月6例。患者均接受了常规的外照射治疗(剂量为7~78Gy),其中24例在常规放疗结束后,进行了1~3次经鼻腔插管鼻咽腔内放射治疗,单侧粘连45例,双侧粘连7例,合并鼻窦炎28例,后鼻孔狭窄9例,后鼻孔闭锁2例,下鼻甲与鼻中隔粘连2侧,中鼻甲与鼻中隔粘连22侧,中、下鼻甲与鼻中隔粘连14侧,中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连3侧。
  1.2临床表现
  全部患者均有鼻塞,其中轻度4例,中度28例,重度2例;头痛38例,鼻涕多呈粘胶状,一般多囤积于鼻底,部分可见嗅沟及中鼻道积脓。3例作鼻咽部CT扫描见鼻中隔与下鼻甲间后段有粘连带,鼻咽后壁和侧壁不同程度增厚,其中4例鼻咽腔和鼻腔呈一片致密影,筛窦或上颌窦腔黏膜增厚或密度增高28例。
  1.3治疗方法
  患者取半卧位,以1%丁卡因肾上腺素棉片麻醉鼻腔黏膜,共2次,每次间隔5min。1%利多卡因4ml加少许肾上腺素,注射于粘连带两侧,6例在前鼻镜下用鼻甲剪或咬钳分离及清除粘连带,46例射频治疗者在鼻内镜下以单、双极治疗头于粘连带的两侧由前向后治疗,每点接触5~6s,至组织变白,然后用射频治疗头从粘连带中间分离,严重粘连者用咬钳沿鼻道平行于鼻中隔逐步分离至鼻咽部,术中出血点以射频热凝止血,一般不需填塞止血,4例鼻腔狭窄者及2例后鼻孔闭锁者用凡士林纱条或硅胶扩张管分隔两侧创面,术后给予抗感染治疗,鼻腔给予呋麻液、地塞米松液和复方薄荷油滴鼻液交替滴鼻,2~3gtt/次,3次/d,2~6d后取出填塞物,以生理盐水冲洗鼻腔1次/d,治疗后第3,7和14天清理鼻腔,以呋麻液收缩后观察、清理鼻腔,共3次。以后每2周复查1次,至创面完全愈合。
  2 结果
  术后4周复诊,46例治愈,6例好转,送检38例标本病理均报告黏膜慢性炎症;随访6月,前鼻镜下手术分离6例中3例鼻腔仍然粘连,29例予双极射频治疗者2例鼻腔仍粘连,17例予单极射频治疗者1例再次粘连,需再次予双极射频治疗。
  3 讨论
  鼻腔在手术、外伤和放射治疗等多种情况下,出现鼻腔黏膜损伤,易导致渗出、水肿等炎症反应。鼻腔粘连的发生主与鼻腔黏膜水肿、鼻腔狭窄、术后中鼻甲漂移、肉芽组织增生、术后换药中出现失误或者未及时换药等诸多因素密切相关。鼻咽癌患者的常规外照射不仅限于鼻咽部肿瘤的部位,还包括鼻腔后1/3,部分患者加前鼻野照射还涉及鼻腔的中前部。因此,临床观察到的鼻腔粘连多在后鼻腔及后鼻孔。当放疗量达到4Gy时便可出现鼻黏膜充血、肿胀、糜烂出血及白膜的形成,导致鼻甲与鼻中隔紧密相贴,在此期间,黏膜的相互接触容易导致黏膜粘连,如果不及时处理,就易形成瘢痕粘连带,引起炎症迁延不愈。放疗后鼻腔粘连应及早处理,但是传统的粘连分离手术对鼻腔黏膜的创伤较大,容易再次粘连。本组经前鼻镜分离粘连者5%在6月后再粘连。鼻内镜下治疗鼻腔粘连,术野清晰,采用°或3°内镜,根据术中暴露术野的需,灵活运用,能精确清除粘连带。射频是利用低频电磁波(频率1~3kHz,波长.3km)对人体组织的致热作用原理,通过射频电磁波作用于组织细胞,产生强烈的分子运动,形成内生热效应,温度达6~8℃,使组织蛋白凝固、血栓形成、血管闭塞,从而使组织萎缩或坏死脱落。射频对周围组织热损伤作用较小,由于组织萎缩及瘢痕收缩,还可导致后期的组织减容,效果安全可靠。我科应用射频五官治疗仪治疗鼻咽癌放疗后鼻腔粘连,收到良好效果。该射频治疗方法简单、易掌握,患者痛苦小、治疗时间短(1~7s),不粘刀、视野清楚,属无血治疗,可与鼻内镜配合治疗鼻腔深部病灶,通过射频电场,使电解液变为低温等离子态,在电极前形成等离子薄层,在低温下形成切割和消融效果。笔者用双极探头,对周围组织进行“低温消融”,使周边部的组织产生皱缩,并有止血功能,而单极探头能保证了充分的切割和对周围组织最小的创伤。
  鼻咽癌患者放疗后鼻腔黏膜功能下降,修复较慢,在内镜下手术中,使用射频处理鼻腔创面注意避免损伤正常组织和结构,术中采用双极探头时,对鼻中隔一侧应加以保护,不宜采用插入鼻中隔黏膜进行消融,一般用较短的治疗时间,以免局部出现软骨坏死导致中隔穿孔。在分离中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连时,可以将中鼻甲向内侧轻度推压,再用单极探头清除粘连带。对鼻腔外侧壁的治疗量也应有效控制,过度破坏黏膜会导致骨质暴露,出现长期结痂症状甚至骨坏死。鼻咽癌患者放疗后可在鼻内窥镜下行功能性鼻窦手术及鼻粘连分离术,合并鼻窦炎者需控制炎症后行鼻内镜下手术分离粘连,术中出血点以射频热凝止血,一般不需填塞止血,减少鼻腔填塞和抽取填塞物时对黏膜再次损伤,避免炎症引起再粘连。本组6例再次粘连患者均合并较重的鼻窦炎,需抗炎后再次予双极射频治疗。对于上颌窦开口后上处的黏膜出血,先用肾上腺素棉片压迫控制出血,然后在内镜下对出血点行短时射频止血,避免盲目热凝导致眶内组织热损伤,后鼻孔狭窄者及后鼻孔闭锁者射频消融时避免损伤下鼻甲后方的咽鼓管口周围组织,术后用凡士林纱条或硅胶扩张管分隔两侧创面,防止再狭窄,鼻内镜的清晰术野配合射频消融有良好的止血、切割和鼻腔扩容等功能,在鼻腔粘连分解术中显示出了较强的适用性,术后的疗效观察比较满意。
  本组病例发生鼻腔粘连原因(1)放疗损伤鼻腔黏膜,使粘连的机会增加,放疗量越大、时间越长使鼻腔黏膜损伤越重而造成粘连。(2)创面暴露,放疗后黏膜肿胀、糜烂创面与鼻中隔接触形成粘连。鼻腔粘连分离后,因创面渗血、血痂形成,会再次引起黏膜炎症反应及组织修复,产生新肉芽组织和新瘢痕。故本组单纯分离后容易再发生鼻腔粘连(5%)。(3)鼻腔结构异常,如鼻中隔偏曲,下鼻甲肿大或中鼻甲息肉样变等,有鼻腔结构异常的患者行放疗时容易引起鼻腔粘连。(4)鼻咽腔后装放疗器械损伤鼻腔黏膜引起粘连,有的在无麻醉下进行,患者配合不当就会损伤鼻腔黏膜。(5)随访处理不及时,由于各种原因患者未认识到复查的重性,或医生对患者未求或未仔细检查鼻腔后部等,如果患者未能及时清理鼻腔分泌物和纤维素渗出物,常常导致鼻腔粘连。
  鼻咽癌患者放疗后鼻腔粘连的预防(1)避免医源性损伤,高操作技巧,避免医疗器械对鼻腔黏膜的损伤,表面麻醉和鼻咽腔后装治疗时严格按照常规进行,轻塞轻抽,选择较宽敞侧鼻腔置入后装管,后装导管插入不太浅。(2)对于合并有鼻中隔偏曲、鼻窦炎的鼻咽癌患者,鼻腔狭窄侧分泌物积聚,换药冲洗不到位,需加强治疗和护理,但是不宜频繁进行鼻腔清理,减少鼻黏膜损伤。(3)合理设计鼻咽癌的照射野和照射剂量,严格掌握鼻咽腔内照射的适应证并与外照射之剂量配置。(4)合理用药和定期复查,治疗后合理应用抗生素预防感染,局部使用鼻黏膜收缩剂和糖皮质激素及1%薄荷石蜡油滴鼻剂滴鼻,保持鼻腔湿润。局部应用丝裂霉素预防术后鼻腔粘连,及时随访复查清理鼻腔分泌物及干痂,经后装治疗者随访一定详查鼻腔后部,可早期发现鼻腔粘连,并及时进行妥善处理。